שאלות דגימה · חינם · ללא הרשמה
4 שאלות דגימה ברפואה פנימית
ענו על השאלות. אחרי כל תשובה תראו לא רק מה נכון, אלא גם למה כל אחת מהאפשרויות האחרות שגויה.
שאלה 1
רפואה פנימיתמטופלת בת 55 עם סקלרודרמה סובלת זה כמה חודשים משלשולים מרובים ומתפיחות בבטן. בבדיקות ההדמיה נראתה הרחבה מפושטת של לולאות המעי, ובאנדוסקופיות לא נמצא ממצא שמסביר את התלונות. בבדיקות הדם נמצאה אנמיה מאקרוציטית עם רמה נמוכה של ויטמין B12. איזה מהטיפולים הבאים אפשרי במצבה?
ניתוח התשובות
התשובה הנכונה — הסבר
המטופלת סובלת מסקלרודרמה, ומזה כמה חודשים יש לה שלשול מרובה ותפיחות בטנית. בהדמיה נמצאה הרחבה דיפוזית של לולאות המעי, האנדוסקופיות לא הסבירו את התמונה, ובמעבדה נמצאה אנמיה מאקרוציטית עם B12 נמוך. הנתונים האלה מרמזים על small-intestinal bacterial overgrowth (SIBO) על רקע הפרעת תנועתיות של המעי הדק בסקלרודרמה. לפי Harrison, SIBO גורם ל-deconjugation של חומצות מרה ולכן לשלשול עם steatorrhea, וגם לנזק ל-brush border ולייצור גזים. בנוסף, החיידקים מנצלים את ה-B12 ולכן מתפתחת אנמיה מאקרוציטית. בהפרעות תנועתיות דיפוזיות כמו סקלרודרמה קשה לתקן את הגורם, ולכן הטיפול הוא אנטיביוטי, למשל rifaximin שאינו נספג, למשך כמה שבועות, ולעתים יש צורך בטיפול חוזר או ממושך.
Full Reference
Harrison's Principles of Internal Medicine, 22nd ed. · Ch. 336 — Disorders of Absorption, p. 2543
ניתוח האפשרויות שנשללו
- בPrednisone אינו מטפל בשגשוג החיידקים, ודיכוי חיסוני אינו מתקן את הפרעת התנועתיות שגורמת ל-SIBO.
- גMycophenolate mofetil הוא טיפול מדכא חיסון שמשמש במעורבות ריאתית של סקלרודרמה, אך אין לו תפקיד בטיפול ב-SIBO.
- דדיאטה ללא לקטוז עשויה להקל מעט על התפיחות, אך היא אינה מטפלת בגורם ואינה מסבירה את השלשול הממושך ואת חסר ה-B12.
בחרו תשובה כדי לראות את הניתוח המלא.
שאלה 2
רפואה פנימיתצעיר בן 19 עם BMI של 22 פונה למרפאה בגלל חולשה. בבדיקות חוזרות נמדדו אצלו ערכי סוכר בצום של 130 מ"ג/ד"ל. אביו וסבו אובחנו עם סוכרת בגיל 22, ואף אחד מהם לא פיתח מעולם קטואצידוזיס או סיבוכים של סוכרת. לפי האבחנה הסבירה ביותר, מה נכון לגבי הטיפול?
ניתוח התשובות
התשובה הנכונה — הסבר
המטופל בן 19, עם BMI של 22 וסוכר בצום של 130 מ"ג/ד"ל בכמה מדידות. לאביו ולסבו הייתה סוכרת שאובחנה בגיל 22, ואף אחד מהם לא פיתח סיבוכים או ketoacidosis. הנתונים האלה, כלומר הורשה בשלושה דורות, אבחנה בגיל צעיר, היעדר השמנה ומהלך שקט ללא סיבוכים, מרמזים על monogenic diabetes (MODY). לפי Harrison, MODY עובר בהורשה autosomal dominant. ההיפרגליקמיה המתונה והיציבה לאורך שנים מתאימה במיוחד ל-MODY בגלל מוטציה ב-glucokinase. בצורה זו ההיפרגליקמיה אינה מגיבה לתרופות פומיות, ובדרך כלל אינה דורשת טיפול תרופתי, למעט אולי בהריון. לכן חלק ניכר מהחולים מטופלים בדיאטה בלבד.
Full Reference
Harrison's Principles of Internal Medicine, 22nd ed. · Ch. 415 — Diabetes Mellitus: Diagnosis, Classification, and Pathophysiology, p. 3203מראה המקום במבחן מפנה למהדורה ה-21; בדקנו את הנושא במהדורה ה-22.
ניתוח האפשרויות שנשללו
- אברוב צורות ה-MODY אין צורך באינסולין בשלב מוקדם. רק בחלק מהצורות, כמו מוטציה ב-HNF-1β, נדרש אינסולין, ובצורת ה-glucokinase בדרך כלל אין צורך בטיפול כלל.
- במעכבי DPP-4 אינם מומלצים כקו ראשון ב-MODY, ובצורת ה-glucokinase ההיפרגליקמיה אינה מגיבה לתרופות פומיות.
- גSulfonylurea יעילות בחלק מהחולים, בעיקר עם מוטציה ב-HNF-1α (MODY 3). עם זאת, זו אינה המלצה כללית לכל חולי ה-MODY, והתמונה כאן של היפרגליקמיה מתונה ויציבה מתאימה לצורת ה-glucokinase שאינה דורשת טיפול תרופתי.
בחרו תשובה כדי לראות את הניתוח המלא.
שאלה 3
רפואה פנימיתמטופלת בת 46 מגיעה למיון בגלל תחושה של דופק מהיר. בבדיקה נמצאו סינוס טכיקרדיה של 130 לדקה ורעד עדין בידיים. בבדיקות הדם TSH מתחת לסף הגילוי ו-fT4 גבוה פי 4 מהנורמה, ובמיפוי בלוטת התריס נראית קליטה דיפוזית. איזה מהמצבים הבאים מסביר בסבירות הגבוהה ביותר את התמונה הקלינית ואת הממצאים?
ניתוח התשובות
התשובה הנכונה — הסבר
המטופלת מתייצגת עם thyrotoxicosis: TSH מתחת לסף הגילוי, fT4 גבוה פי 4 מהנורמה, טכיקרדיה ורעד. במיפוי נמצאה קליטה דיפוזית, כלומר הבלוטה מייצרת הורמון באופן פעיל ואחיד, ולכן מדובר ב-hyperthyroidism אמיתי ולא בשחרור הורמון מבלוטה פגועה או בהורמון חיצוני. לפי האלגוריתם של Harrison להערכת thyrotoxicosis, קליטה נמוכה מכוונת ל-destructive thyroiditis, לעודף יוד או לנטילת הורמון חיצוני, ואילו כשהקליטה אינה נמוכה ואין סימנים של Graves או של קשריות, יש לשלול גירוי על ידי chorionic gonadotropin. hCG בריכוז גבוה, כפי שקורה ב-gestational trophoblastic disease, מגרה את קולטן ה-TSH ומשפעל את כל הבלוטה, ולכן הקליטה דיפוזית וה-TSH מדוכא. איחור במחזור וחשד ל-trophoblastic disease מתאימים אפוא לממצאים.
Full Reference
Harrison's Principles of Internal Medicine, 22nd ed. · Ch. 396 — Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis, p. 3035 (Figure 396-2)מראה המקום במבחן מפנה לאלגוריתם 384-2 במהדורה ה-21. במהדורה ה-22 זהו Figure 396-2. הסיבות לקליטה נמוכה מפורטות גם בעמ' 3037.
ניתוח האפשרויות שנשללו
- אצנתור כלילי כרוך בחשיפה לחומר ניגוד מכיל יוד, ועודף יוד מוריד את קליטת החומר הרדיואקטיבי בבלוטה, ולכן אינו מתיישב עם קליטה דיפוזית.
- בכאבי גרון, רגישות, חום ושקיעת דם גבוהה מתאימים ל-subacute thyroiditis, שבה ההורמון משתחרר מבלוטה פגועה והקליטה במיפוי נמוכה, בניגוד לממצא אצל המטופלת.
- גנטילת levothyroxine חיצוני מדכאת את ה-TSH ולכן גם את פעילות הבלוטה עצמה, והקליטה במיפוי נמוכה; בנוסף, נטילת T4 אינה מסבירה קליטה דיפוזית.
בחרו תשובה כדי לראות את הניתוח המלא.
שאלה 4
רפואה פנימיתמטופלת בת 35 מתלוננת זה כחצי שנה על כאבים ברום הבטן. בדיקת נשיפה ל-Helicobacter pylori שלילית, והיא שוללת שימוש ב-NSAIDs. בגסטרוסקופיה נמצא כיב בחלק השלישי של התריסריון. מה הכי נכון לגבי המשך הטיפול בה?
ניתוח התשובות
התשובה הנכונה — הסבר
לפי Harrison, יש לחשוד ב-gastrinoma (Zollinger-Ellison syndrome) כאשר הכיב נמצא במיקום לא שגרתי, כלומר בחלק השני של התריסריון ומעבר לו, כאשר הוא עמיד לטיפול רגיל, כאשר הוא חוזר אחרי ניתוח להפחתת חומצה, כאשר הוא מסתבך, או כאשר אין H. pylori ואין נטילת NSAIDs. אצל המטופלת מתקיימים שני סימנים מחשידים: הכיב נמצא בחלק השלישי של התריסריון, ותבחין הנשיפה שלילי ללא נטילת NSAIDs. לכן הצעד הנכון הוא בדיקת רמת gastrin בצום. יש לזכור ש-PPI מוריד את הפרשת החומצה ועלול להעלות את רמת ה-gastrin גם באנשים בריאים, ולכן התחלת PPI מקשה על הבירור. מסיבה זו הפסקת PPI לצורך הבדיקה צריכה להיעשות באופן מבוקר. לכן התשובה הנכונה היא C.
Full Reference
Harrison's Principles of Internal Medicine, 22nd ed. · Ch. 335 — Peptic Ulcer Disease and Related Disorders, p. 2535מראה המקום במבחן מפנה למהדורה ה-21; הציטוט מותאם למהדורה ה-22.
ניתוח האפשרויות שנשללו
- אמתן PPI ומעקב בלבד מתעלם משני סימנים מחשידים ל-gastrinoma, כלומר מיקום הכיב מעבר לחלק השני של התריסריון והיעדר H. pylori ו-NSAIDs. בנוסף, PPI עלול להעלות את רמת ה-gastrin ולהקשות על הבירור.
- בתבחין הנשיפה ל-H. pylori כבר שלילי, והשלמת בדיקת אנטיגן בצואה לא תסביר כיב בחלק השלישי של התריסריון, שמחייב בירור של gastrinoma.
- דנוגדני anti-TTG משמשים לאבחון celiac disease, ואין להם מקום בבירור של כיב תריסריון במיקום לא שגרתי ללא H. pylori וללא NSAIDs. במצב זה יש לשלול קודם כל gastrinoma.
בחרו תשובה כדי לראות את הניתוח המלא.
השאלות מוצגות בניסוח מעט שונה מהמקור, ללא שינוי בתוכן.
אהבתם? זו רק ההתחלה.
גישה מלאה ל-1,100 שאלות ממבחני עבר ברפואה פנימית, כל אחת עם הסבר מלא ומקור.
לצפייה במסלולים