שאלות דגימה · חינם · ללא הרשמה
4 שאלות דגימה ברפואה דחופה
ענו על השאלות. אחרי כל תשובה תראו לא רק מה נכון, אלא גם למה כל אחת מהאפשרויות האחרות שגויה.
שאלה 1
רפואה דחופהעובד במפעל נפצע מדקירה בכלי חד בחלק האחורי-ימני של הצוואר, והדימום נעצר במהירות. כשהגיע למלר"ד החל להתלונן שאינו מרגיש את הגפיים הימניות. בבדיקה נמצאה חולשה בגפיים הימניות (כוח 4/5 ביד ו-3/5 ברגל), ירידה בתחושה מימין, וגם רושם לירידה בתחושת הכאב בגפיים השמאליות. מהי האבחנה הסבירה ביותר?
ניתוח התשובות
התשובה הנכונה — הסבר
המטופל נדקר בצד האחורי-ימני של הצוואר, ומיד לאחר מכן הופיעה חולשה בגפיים הימניות, ירידה בתחושה מימין ורושם לירידה בתחושת הכאב בגפיים השמאליות. השילוב של חולשה באותו צד של הפגיעה עם ירידה בתחושת כאב בצד הנגדי מאפיין hemisection של חוט השדרה. ב-Brown-Séquard syndrome הפגיעה נגרמת בדרך כלל מחבלה חודרת. בצד הפגיעה נפגעים הכוח ותחושות המנח והוויברציה, משום שה-corticospinal tract וה-dorsal columns חוצים את קו האמצע רק בגזע המוח. בצד הנגדי נפגעת תחושת הכאב והטמפרטורה, משום שה-spinothalamic tract חוצה בגובה חוט השדרה, סמוך לכניסת הסיב. הפרוגנוזה טובה יחסית, ורוב המטופלים חוזרים ללכת.
Full Reference
Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 10th ed. · Ch. 35 — Spinal Trauma, p. 360 (Table 35.7)
ניתוח האפשרויות שנשללו
- אSCIWORA מתאר פגיעה בחוט השדרה ללא ממצא רדיוגרפי, בעיקר לאחר חבלה קהה בילדים, ואינו מסביר את הדפוס החד-צדדי שנגרם מדקירה.
- בCentral cord syndrome נגרם בדרך כלל מ-hyperextension של הצוואר וגורם לחולשה בולטת יותר בגפיים העליונות מאשר בתחתונות, באופן דו-צדדי. כאן החולשה חד-צדדית ובולטת יותר ברגל.
- דפגיעה ב-spinal trigeminal tract גורמת לירידה בתחושת כאב וטמפרטורה בפנים באותו צד, ואינה מסבירה חולשה בגפיים.
בחרו תשובה כדי לראות את הניתוח המלא.
שאלה 2
רפואה דחופהצעירה בת 22 מובאת למלר"ד ממסיבת טבע בגלל פרכוסים. לדברי חבריה, היא נטלה במהלך המסיבה כמה סוגים של סמים. בבדיקות המעבדה נמדד נתרן של 115. איזה מהסמים הבאים עלול לגרום להיפונתרמיה משמעותית?
ניתוח התשובות
התשובה הנכונה — הסבר
MDMA (ecstasy) הוא סם סימפתומימטי הנפוץ במסיבות, ולפי Rosen הוא עלול לגרום להיפונתרמיה משמעותית. המנגנון כפול: MDMA והמטבוליט שלו מגבירים את הפרשת vasopressin ויוצרים מצב של SIADH, ובמקביל המשתמשים שותים לעתים קרובות כמויות גדולות של מים חופשיים, כך שנוצרת אגירת מים חופשיים. במטופלים אלה נמצא שתן בעל אוסמולליות גבוהה ונתרן גבוה. נתרן של 115 יחד עם פרכוסים מתאים להיפונתרמיה סימפטומטית קשה. לפי Rosen, הטיפול בהיפונתרמיה שנגרמה מ-MDMA זהה לטיפול ב-SIADH מסיבות אחרות: הגבלת נוזלים, ו-hypertonic saline אם יש פרכוסים. מתן normal saline עלול להחמיר את ההיפונתרמיה.
Full Reference
Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 10th ed. · Ch. 144 — Cocaine and Other Sympathomimetics, p. 1909המנגנון מופיע בעמ' 1909, והטיפול בהיפונתרמיה שנגרמה מסמים סימפתומימטיים (הגבלת נוזלים, hypertonic saline בפרכוסים, והאזהרה מפני normal saline) מופיע בעמ' 1914.
ניתוח האפשרויות שנשללו
- אCannabis אינו גורם ידוע להיפונתרמיה משמעותית, ואינו מתאים להסבר של נתרן 115 עם פרכוסים.
- בLSD הוא הלוצינוגן שהשפעתו העיקרית היא תפיסתית, והוא אינו מוכר כגורם ל-SIADH או להיפונתרמיה משמעותית.
- גKetamine הוא חומר דיסוציאטיבי, והוא אינו קשור בדרך כלל להיפונתרמיה; תופעותיו העיקריות הן דיסוציאציה, טכיקרדיה ויתר לחץ דם.
בחרו תשובה כדי לראות את הניתוח המלא.
שאלה 3
רפואה דחופהבן 75 עם ירידה קשה בתפקוד הלב, הידועה שנים רבות ומטופלת היטב, הופנה למלר"ד בגלל לחץ דם נמוך של 95/60 mmHg שנמדד בביקור שגרתי במרפאה. הוא שולל קוצר נשימה, סחרחורת או עילפון. הוא נראה נינוח, ללא גודש ורידי צוואר, הריאות נקיות ויש בצקת +1 בקרסוליים. הקראטינין, הלקטט וההמוגלובין תקינים. כיצד יש לנהל את המטופל?
ניתוח התשובות
התשובה הנכונה — הסבר
המטופל סובל מאי-ספיקת לב קשה וכרונית ומאוזן היטב, ולחץ הדם של 95/60 mmHg נמדד באקראי בביקור שגרתי. אין לו תסמינים, הוא נראה נינוח, אין גודש צווארי והריאות נקיות, והקראטינין, הלקטט וההמוגלובין תקינים. הנתונים האלה מראים שאין סימני היפופרפוזיה של איברי מטרה, ולכן אין כאן cardiogenic shock. לפי Rosen, אבחנת cardiogenic shock דורשת סימנים קליניים ומעבדתיים של היפופרפוזיה, כמו שינוי במצב ההכרה, לקטט מוגבר, אוליגוריה או גפיים קרות. בחולים עם אי-ספיקת לב כרונית מתקדמת, לחץ דם נמוך עשוי אף להיות אופטימלי, משום שהוא מקטין את ההתנגדות לזרימה קדימה. בחולה עם לחץ דם נמוך ללא shock אמיתי, שימוש שגרתי ב-inotropes או ב-vasopressors קשור לתוצאות גרועות יותר ואינו מומלץ. לכן אין להתחיל פרסורים, ויש להמשיך את הטיפול הכרוני ולתאם מעקב.
Full Reference
Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 10th ed. · Ch. 67 — Heart Failure, p. 948
ניתוח האפשרויות שנשללו
- אNoradrenaline מיועד ל-shock עם היפופרפוזיה; במטופל זה אין סימני היפופרפוזיה, ומתן vasopressor ללחץ דם נמוך בלבד אינו מומלץ ועלול להזיק.
- בDopamine הוא inotrope ו-vasopressor, ובהיעדר shock אמיתי השימוש בו קשור לתוצאות גרועות יותר; בנוסף הוא מגביר את הסיכון להפרעות קצב.
- גDobutamine שמור לחולים עם תפוקה לבבית נמוכה וסימני היפופרפוזיה; כאן הלקטט והקראטינין תקינים והמטופל ללא תסמינים, ולכן אין לו אינדיקציה.
בחרו תשובה כדי לראות את הניתוח המלא.
שאלה 4
רפואה דחופהבת 26 מגיעה למלר"ד בגלל כאב ראש. לפני שלושה ימים עברה דיקור מותני במסגרת בירור לדמם תת-עכבישי, שנשלל. מאז שוחררה ונטלה משככי כאבים. כעת היא מתלוננת על החמרה בכאב הראש, שהחל ברגע שקמה לאחר הדיקור ונמשך עד עכשיו. הכאב מחמיר בישיבה ומוקל בשכיבה. היא שוללת חום, ובבדיקה אין חסר נוירולוגי. מהו הטיפול הראשוני?
ניתוח התשובות
התשובה הנכונה — הסבר
התמונה היא post-dural puncture headache (PDPH) קלאסי: כאב ראש שהחל עם הקימה הראשונה אחרי דיקור מותני, מחמיר בישיבה ומוקל בשכיבה, ללא חום וללא חסר נוירולוגי. המנגנון הוא דליפה מתמשכת של CSF דרך החור בדורה, ירידה בלחץ ה-CSF ומתיחה של מבנים רגישים לכאב כשהמטופלת זקופה. לפי Rosen, רוב המקרים חולפים מעצמם תוך 5 עד 7 ימים עם מנוחה, הידרציה ומשככי כאבים. המטופלת כבר נטלה משככי כאבים ללא שיפור, ולכן הצעד הבא הוא טיפול שמרני מורחב: methylxanthine כמו caffeine (למשל 500 mg IV בעירוי במשך שעה) יחד עם נוזלים. epidural blood patch שמור לכאב חמור שאינו מגיב לטיפול השמרני, ולכן אינו הטיפול הראשוני.
Full Reference
Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 10th ed. · Ch. 89 — Headache Disorders, p. 1267המפה מפנה לעמ' 1266, שבו מתוארים הפתופיזיולוגיה והסימנים של post-dural puncture headache; הטיפול מופיע בעמ' 1267.
ניתוח האפשרויות שנשללו
- בדיקור חוזר יוצר חור נוסף בדורה ועלול להגביר את דליפת ה-CSF, שהיא הגורם לכאב. ניקוז נוסף של נוזל שדרה מחמיר את הבעיה במקום לפתור אותה.
- גoccipital nerve block אינו חלק מסדר הטיפול ב-PDPH ש-Rosen מתאר, ואינו מטפל בדליפת ה-CSF שעומדת בבסיס הכאב.
- דepidural blood patch הוא טיפול יעיל, אך הוא שמור לכאב חמור שלא הגיב לאמצעים השמרניים. מאחר שטרם ניתנו caffeine ונוזלים, זה אינו הצעד הראשוני.
בחרו תשובה כדי לראות את הניתוח המלא.
השאלות מוצגות בניסוח מעט שונה מהמקור, ללא שינוי בתוכן.
אהבתם? זו רק ההתחלה.
גישה מלאה ל-1,124 שאלות ממבחני עבר ברפואה דחופה, כל אחת עם הסבר מלא ומקור.
לצפייה במסלולים