שאלות דגימה · חינם · ללא הרשמה
4 שאלות דגימה ברפואת ילדים
ענו על השאלות. אחרי כל תשובה תראו לא רק מה נכון, אלא גם למה כל אחת מהאפשרויות האחרות שגויה.
שאלה 1
רפואת ילדיםאיזה מבין המצבים הבאים מהווה, על פי ההנחיות הקליניות בילדים בישראל, אינדיקציה להפניה להערכת רופא/ת התפתחות הילד?
ניתוח התשובות
התשובה הנכונה — הסבר
נייר העמדה מחלק את ההפניות לשתי קבוצות. סעיף 1 מפרט את המצבים שיאובחנו ויטופלו במערך התפתחות הילד, וביניהם לקויות התפתחותיות על רקע בעיות כרומוזומליות ותסמונות גנטיות, מומים במערכת העצבים, cerebral palsy ומחלות עצב-שריר. סעיף 3 מוסיף שילד עם הפרעה ברורה וחד-משמעית, כמו תסמונת גנטית מאובחנת, יופנה ישירות למכון ללא צורך במבחן סינון התפתחותי מקדים. ילדה בת שנתיים עם Down syndrome מאובחנת גנטית עונה בדיוק להגדרה זו. סעיף 2 מפרט מצבים שאין להפנות למערך אלא למערכות חלופיות כשההתפתחות תקינה: הפרעות התנהגות מבודדות וחוסר גבולות (הדרכת הורים), הפרעות חרדה כולל selective mutism (בריאות הנפש), ו-enuresis ו-encopresis (בירור רפואי וטיפול רגשי). מטרת החלוקה היא לצמצם הפניות מיותרות שמעמיסות על המכונים.
Full Reference
הפניית ילדים לאבחון וטיפול במערך התפתחות הילד - נייר עמדה האיגודים המדעיים, 2016 · Section 1.3 — Conditions Managed in the Child Development Service, p. 4 · Open ↗
ניתוח האפשרויות שנשללו
- בשגוי. enuresis ו-encopresis מופיעים בסעיף 2 — מפנים לבירור רפואי ולטיפול רגשי, לא למערך התפתחות הילד.
- גשגוי. התפרצויות זעם וקושי בקבלת גבולות ללא בעיה התפתחותית משמעותית הן הפרעת התנהגות מבודדת — מפנים לגורמי הדרכת הורים.
- דשגוי. סירוב לדבר עם זרים מחוץ לבית מתאים ל-selective mutism, הפרעת חרדה שמופנית לבריאות הנפש ולא להתפתחות הילד.
בחרו תשובה כדי לראות את הניתוח המלא.
שאלה 2
רפואת ילדיםבת 4.5 שנים נבדקה ונמצאו אצלה ניצני שד. במבחן תגר GnRH רמות ה-LH לא היו מדידות, גם לאחר שעה וחצי. מהי האטיולוגיה הסבירה?
ניתוח התשובות
התשובה הנכונה — הסבר
המפתח לשאלה הוא מבחן התגר: ב-GnRH stimulation test רמות ה-LH אינן מדידות (תגובה פרה-פובראלית / LH מדוכא) גם שעה וחצי לאחר הגירוי. משמעות הדבר שציר ההיפותלמוס-היפופיזה-גונדות אינו פעיל — כלומר מדובר בהתבגרות מוקדמת שאינה תלויה ב-GnRH (gonadotropin-independent, "peripheral precocious puberty"), שבה מקור האסטרוגן הוא היקפי ומדכא במשוב שלילי את הגונדוטרופינים. נלסון מפרט בטבלה 600.2 שבציסטה פוליקולרית של השחלה הגונדוטרופינים מדוכאים והתגובה ל-GnRH פרה-פובראלית, בעוד האסטרדיול עשוי להיות גבוה מאוד — בדיוק התמונה של בת 4.5 שנים עם ניצני שד ו-LH לא מדיד. ציסטה שחלתית מפרישת אסטרוגן היא הסיבה ההיקפית השכיחה ביותר להתבגרות מוקדמת אצל ילדה, ולכן תשובה D. הבירור המתחייב: אסטרדיול בדם, גיל עצמות ו-US אגן לאיתור הציסטה; ציסטות בודדות נוטות להיסוג ספונטנית, ולכן הטיפול לרוב מעקב ולא GnRH agonist (שאינו יעיל כאן, משום שהמנגנון אינו מרכזי).
Full Reference
Nelson Textbook of Pediatrics, 22nd ed. · Ch. 600 — Disorders of Pubertal Development, Differential Diagnosis / Table 600.2 (Differential Diagnosis of Sexual Precocity), pp. 3388-3389
ניתוח האפשרויות שנשללו
- אHypothalamic hamartoma של ה-tuber cinereum מופיע בטבלה 600.1 תחת TRUE PRECOCIOUS PUBERTY — כלומר התבגרות מוקדמת תלוית GnRH. הוא מפריש GnRH ומפעיל את ההיפופיזה, ולכן במבחן התגר היינו רואים עלייה פובראלית ב-LH (שיא >5 IU/L) ולא LH לא מדיד.
- בHypothalamic astrocytoma נמנה אף הוא בטבלה 600.1 בין גידולי ה-CNS הגורמים להתבגרות מוקדמת מרכזית (GnRH-dependent). גם כאן התגובה ל-GnRH היא פובראלית, ולכן אינו מתאים ל-LH בלתי מדיד.
- גCraniopharyngioma הוא גידול סלרי/סופרה-סלרי שפוגע בציר ההיפותלמו-היפופיזרי, והביטוי האנדוקריני האופייני שלו הוא דווקא חסר הורמונלי — הפרעת גדילה, דיאבטס אינספידוס והתבגרות מאוחרת/היפוגונדוטרופית — ולא ניצני שד בגיל 4.5. הוא אינו מסביר מקור אסטרוגן היקפי.
בחרו תשובה כדי לראות את הניתוח המלא.
שאלה 3
רפואת ילדיםעל פי הנחיות קליניות
בן 9 ימים מופנה למלר"ד בשל דמם לאחר ברית מילה. התינוק טופל מקומית על ידי המוהל והדמם פסק, אך מאוחר יותר הוא התחדש בכמות קטנה יותר, ונפסק כשעה לפני ההגעה לבית החולים. בבדיקה כעת אין עדות לדמם. יש לציין כי התינוק קיבל ויטמין K לאחר הלידה.
מהי הגישה המומלצת במלר"ד?
ניתוח התשובות
התשובה הנכונה — הסבר
דימום מהחתך הוא הסיבוך השכיח ביותר של ברית מילה, ובישראל הוא הסימן הראשון שמוביל לאבחנת haemophilia ברוב המקרים. בסקר של המרכז הארצי להמופיליה כ-11.5% מהתינוקות שדיממו אחרי ברית אובחנו כחולי haemophilia. חלק מהאיחורים באבחנה נבעו מטיפול מקומי ממושך על ידי המוהל, או מכך ש-aPTT לא נלקח או שהארכתו לא טופלה. לכן ממליץ נייר העמדה לוודא קודם עצירת דמם, ואחר כך לבצע בכל תינוק עם דימום אחרי ברית ספירת דם (לשלילת thrombocytopenia ולהערכת חומרת הדימום) ובדיקות קרישה, aPTT ו-PT. יש לבצע אותן גם אם הדימום פסק אחרי טיפול מקומי, כי ייתכן דימום חוזר מאוחר, וגם אם הדימום לא היה קשה, כי ייתכן haemophilia קלה או בינונית שחשובה לטיפול בהמשך. aPTT מוארך מכוון ל-haemophilia A או B, וההמשך כולל רמות פקטורים 8, 9 ו-11 לפי המטולוג והפניה למרכז הארצי להמופיליה. מתן vitamin K אחרי הלידה מפחית את הסבירות למחלה דימומית של היילוד, אבל אינו שולל המופיליה.
Full Reference
הגישה לתינוק הסובל מדימום לאחר ברית מילה - נייר עמדה האיגודים המדעיים, 2020 · Recommendations, p. 5 · Open ↗הנימוק לבדיקה גם כשהדימום פסק או היה קל — סעיף 'אבחון המופיליה', עמ' 3.
ניתוח האפשרויות שנשללו
- אשגוי. מעקב בלבד מפספס הפרעת קרישה. נייר העמדה מחייב ספירה ובדיקות קרישה גם כשהדימום פסק, משום שייתכן דימום חוזר מאוחר.
- גשגוי. בדיקת זמן דימום (bleeding time) אינה חלק מההמלצה. הבדיקה המרכזית לאבחון חשד להמופיליה היא aPTT מוארך, יחד עם PT וספירה.
- דשגוי. הדימום אינו בעיה אורולוגית מבנית. הבעיה שיש לשלול היא הפרעת קרישה, וההפניה אחרי אבחנה היא למרכז הארצי להמופיליה ולא לאורולוג.
בחרו תשובה כדי לראות את הניתוח המלא.
שאלה 4
רפואת ילדיםעל פי הנחיות קליניות
בן 15, כדורגלן, בריא בדרך כלל, נבדק במלר"ד בשל קושי בדריכה, נפיחות, כאב ואודם באמצע שוק ימין, המלווים בחום עד 38.5°C מזה יומיים. בבדיקה הגופנית אין ממצאים נוספים. לפי הדיווח, לפני כשלושה ימים נחבל בשוק במהלך משחק כדורגל. בבדיקת הדם הספירה תקינה, ו-CRP – 4mg/dL.
איזו מהבדיקות הבאות היא בעלת הרגישות הגבוהה ביותר לאבחון הנער?
ניתוח התשובות
התשובה הנכונה — הסבר
נער בן 15 עם חום, כאב, נפיחות ואודם באמצע השוק וקושי בדריכה, ובדיקות שמראות CRP מוגבר (4 mg/dL). התמונה מחשידה ל-acute hematogenous osteomyelitis של הטיביה. חבלה בימים שלפני כן היא אנמנזה אופיינית שאינה שוללת זיהום, ואף מופיעה לעיתים קרובות במחלה זו. ספירת דם תקינה אינה שוללת את האבחנה. לפי ההנחיה, MRI הוא בדיקת ההדמיה המועדפת לזיהוי דלקת עצם חדה. טבלה 3 מציגה אותו כבדיקה בעלת רגישות גבוהה, ללא קרינה ובדיקת הבחירה לאוסטיאומיאליטיס ממוקמת. הוא גם מדגים בצקת של מח העצם כבר בשלב מוקדם, ומזהה מורסה תת-פריאוסטלית ומעורבות של הרקמות הרכות. מיפוי עצמות רגיש פחות (כ-85%-90%) וכרוך בקרינה, ו-US רגיש מעט לזיהוי זיהום בעצם עצמה. לכן התשובה היא MRI.
Full Reference
אבחון וטיפול בזיהומים חיידקיים חדים של העצמות והמפרקים בילדים - הנחיה קלינית, 2019 · Table 3 — Imaging studies for diagnosing acute osteomyelitis, p. 11 · Open ↗
ניתוח האפשרויות שנשללו
- בלפי ההנחיה, CT כרוך ברמת קרינה גבוהה ושמור למצבים שבהם MRI אינו זמין ויש צורך להחליט על התערבות כירורגית, כמו איתור מורסה. הוא אינו הבדיקה הרגישה ביותר לשינויים מוקדמים במח העצם.
- גמיפוי עצמות בטכנציום רגיש בכ-85%-90% בלבד וכרוך בקרינה גבוהה. יתרונו הוא במיפוי של כל הגוף כשקשה למקם את האזור המעורב או כשיש מספר מוקדים. כאן המוקד ידוע (אמצע השוק), ולכן הוא אינו הבדיקה המועדפת.
- דUS מתאים לזיהוי נוזל במפרק או מורסה תת-פריאוסטלית, אבל רגישותו לזיהוי הזיהום בעצם עצמה נמוכה.
בחרו תשובה כדי לראות את הניתוח המלא.
השאלות מוצגות בניסוח מעט שונה מהמקור, ללא שינוי בתוכן.
אהבתם? זו רק ההתחלה.
גישה מלאה ל-1,100 שאלות ממבחני עבר ברפואת ילדים, כל אחת עם הסבר מלא ומקור.
לצפייה במסלולים