שאלות דגימה · חינם · ללא הרשמה
4 שאלות דגימה ברפואת משפחה
ענו על השאלות. אחרי כל תשובה תראו לא רק מה נכון, אלא גם למה כל אחת מהאפשרויות האחרות שגויה.
שאלה 1
רפואת משפחהבן 70 עם רקע של פרפור פרוזדורים, מטופל ב-Pradaxa (Dabigatran), וסובל מאי ספיקת כליות GFR 40. הוא מועמד לניתוח החלפת מפרק ירך ימין בשל Osteoarthritis. מהי ההמלצה לגבי הטיפול באנטיקואגולציה לפני הניתוח?
ניתוח התשובות
התשובה הנכונה — הסבר
Dabigatran הוא מעכב thrombin ישיר שמופרש בעיקר בכליות, ולכן משך ההפסקה שלו לפני ניתוח תלוי ב-CrCl יותר מאשר בשאר ה-NOACs. החלפת מפרק ירך היא ניתוח אורתופדי גדול, ונייר העמדה של הר"י מסווג אותו כסיכון דימום גבוה. בטבלה 1 (לפי EHRA 2018), ב-Dabigatran עם CrCl בין 50 ל-79 מ"ל לדקה מפסיקים 72 שעות או יותר לפני פעולה בסיכון גבוה. בטווח CrCl שמתחת ל-50, שבו נמצא המטופל עם GFR של 40, מפסיקים 96 שעות או יותר — כלומר ארבעה ימים. לשם השוואה, ב-Apixaban, Rivaroxaban ו-Edoxaban מספיקות 48 שעות בכל טווח CrCl מעל 30. בהפסקה של NOAC לא מבצעים bridging עם heparin פרנטרלי. זמן מחצית החיים קצר (5–17 שעות), ושילוב של נוגדי קרישה מסוגים שונים מעלה את סיכון הדימום בלי להפחית אירועים תרומבואמבוליים, כפי שהודגם ב-BRIDGE. אחרי ניתוח בסיכון גבוה מחזירים מינון מלא כעבור 48–72 שעות, כשההמוסטזיס מושג; ובינתיים ניתן לשקול טיפול מניעתי אחר. לפני ניתוח מומלץ לתת למטופל הוראה בכתב עם מועד המנה האחרונה ומועד הפעולה.
Full Reference
ההסתדרות הרפואית בישראל / האיגוד הקרדיולוגי בישראל — נייר עמדה: הכנה לבדיקות פולשניות בחולים הנוטלים תרופות אנטי-תרומבוטיות (אפריל 2018) · Section B — Table 1 (timing of NOAC discontinuation by CrCl and bleeding risk), p. 8 · Open ↗טבלה 1 לקוחה מ-EHRA 2018. ניתוח אורתופדי גדול מסווג כסיכון דימום גבוה בעמ׳ 4. המסמך שמראה המקום של הבחינה מפנה אליו (ACCP/CHEST 2022 דרך AFP 2023) אינו בספרייה; זה מקור חלופי ישראלי שקדם לו.
ניתוח האפשרויות שנשללו
- אשגוי: מעבר ל-Clexane הוא bridging, ונייר העמדה אינו ממליץ עליו בהפסקה זמנית של NOAC. ההחלפה גם מוסיפה שבוע של חשיפה ל-LMWH בלי תועלת.
- גשגוי: הפסקה של כ-24 שעות מתאימה ל-Dabigatran רק עם CrCl של 80 ומעלה ופעולה בסיכון נמוך. עם CrCl של 40 ועם ניתוח בסיכון גבוה, בזמן הניתוח תישאר השפעה אנטי-טרומבינית משמעותית.
- דשגוי פעמיים: bridging עם LMWH אינו מומלץ ב-NOAC, ויומיים קצרים מדי ל-Dabigatran עם CrCl מתחת ל-50 לפני ניתוח בסיכון גבוה.
בחרו תשובה כדי לראות את הניתוח המלא.
שאלה 2
רפואת משפחהמטופלת בת 25 מתארת איומים מצד בן זוגה, הנושא נשק ולאחרונה חושד בה שהיא בוגדת בו. בבוקר, לפני שיצא, הוא צעק, זרק חפצים ושבר כלי. הוא אמר שיחזור בערב כדי לוודא שהיא "מתנהגת יפה", ואם לא – יהרוג אותה. בני הזוג גרים לבד בדירה. מה חובתך החוקית לעשות כאיש צוות רפואי?
ניתוח התשובות
התשובה הנכונה — הסבר
המקרה הזה הוא הדגמה כמעט מילה-במילה של סימני הסיכון המידי שההנחיה מונה: בן הזוג מחזיק בנשק, הושמעו איומים ממשיים לפגיעה קיצונית ("יהרוג אותה"), חשד לבגידה, הרס רכוש באותו בוקר, ובני הזוג גרים לבדם, כלומר אין גורם מרסן בדירה. במצב של סיכון מידי ההנחיה מורה לנקוט בכל האמצעים הסבירים למניעת פשע, ובראשם פנייה למשטרה; בהמשך הפרק נאמר במפורש שבמצבי חירום וסכנה מידית יש להפנות למשטרה או לדווח לה (במשטרה קיימות יחידות ייעודיות לאלימות במשפחה). לכן התשובה היא B. שתי נקודות מעשיות נוספות שההנחיה מדגישה: קיימת חובת יידוע חוקית למטפל לפרט לנפגעת את גורמי הסיוע בקהילה ולתעד זאת, ובמצב כזה יש גם לבנות עמה תוכנית הגנה (ערכת חירום עם מסמכים, מפתחות וכסף; מקום לברוח אליו; סימן מוסכם עם שכן או עם ילדים לצורך הזמנת משטרה).
Full Reference
קידום בריאות ורפואה מונעת - הנחיה קלינית, 2022 · פרק 19 — אלימות במשפחה ופגיעה מיניתההנחיה מצטטת את חוזר מנכ"ל משרד הבריאות 23/03 ואת שאלון הערכת הסיכון שבנספח לו; הציטוט בדבר "האמצעים הסבירים למניעת פשע" הוא לשון החוזר כפי שההנחיה מביאה אותה.
ניתוח האפשרויות שנשללו
- אבדיקה פסיכיאטרית כפויה דחופה אינה הכלי כאן. סעיף 6 לחוק טיפול בחולי נפש דורש התקיימות מצטברת של כל התנאים, והראשון שבהם הוא שהאדם חולה וכתוצאה ממחלתו פגום במידה ניכרת כושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות. בן זוג אלים ומאיים אינו חולה נפש מתוקף היותו אלים, ובסיפור המקרה אין כל רמז למחלת נפש.
- גפנייה לעובדת סוציאלית היא חלק לגיטימי מהמערך (ההנחיה מזכירה פנייה ללשכת הרווחה ולעובד סוציאלי תורן), אבל הניסוח "במידה והמטופלת מעוניינת" הוא שמכשיל את התשובה: במצב של סיכון מידי הפעולה להסרת הסיכון אינה מותנית ברצון המטופלת, וההנחיה מחייבת לנקוט בכל אמצעי סביר. בנוסף, עובדת סוציאלית בסניף אינה הגורם שיכול לעצור את האיום עד הערב.
- דהמלצה על טיפול זוגי במצב של איום בהרג היא טעות מסוכנת: היא ממסגרת אלימות ואיום פלילי כבעיה תקשורתית של הזוג, מחייבת שהות משותפת עם הפוגע, ומעכבת את ההגנה המידית. ההנחיה מתייחסת לאלימות במשפחה כדפוס של התנהגויות שליטה ולא כקונפליקט זוגי סימטרי.
בחרו תשובה כדי לראות את הניתוח המלא.
שאלה 3
רפואת משפחהבן 79, שהתאלמן לפני כשנה. BMI נוכחי 21. בשנה החולפת איבד כ 5% ממשקלו. הבירור המעבדתי וההדמייתי ללא ממצאים מכוונים, ציון PHQ9 10. מהו הטיפול המתאים ביותר?
ניתוח התשובות
התשובה הנכונה — הסבר
שלושה נתונים בשאלה מצביעים לאותו כיוון: התאלמנות לפני שנה, ירידה של 5% מהמשקל ב-BMI 21, ובירור מעבדתי והדמייתי נקי. בירידת משקל לא מכוונת במבוגר, דיכאון הוא הגורם המוביל ואחראי לעד 30% מהמקרים, ואובדן בן/בת זוג הוא אחד הגורמים המקדימים המוכרים; ממצאי המעבדה וההדמיה השליליים מרחיקים ממאירות וממחלה אורגנית. ציון PHQ9 של 10 נופל בטווח 10-14, כלומר תסמיני דיכאון בעוצמה בינונית (ובסף 10 הרגישות 81% והסגוליות 85%). לכן הטיפול הוא בגורם — תרופה אנטי-דיכאונית — ולא בתוספת קלוריות. מבין התרופות, Goroll מציין במפורש ש-mirtazapine במינון נמוך בקשיש (לדוגמה 15 מג לפני השינה) עשוי להניב תחילת השפעה מהירה יותר, וזו גם התרופה שבאותו ספר מתוארת כבעלת אפקט מגרה תיאבון בשל חסימת קולטני 5-HT2 ו-5-HT3 ו-alpha-2. בקשיש מתאלמן עם BMI 21 ואובדן משקל — תרופה אחת שמטפלת בדיכאון, מעלה תיאבון ומסייעת לשינה היא הבחירה היעילה ביותר, וזו תשובה C.
Full Reference
Goroll, Primary Care Medicine, 8th ed. · Ch. 9 — Evaluation of Weight Loss, 'Symptomatic Therapy — Depression'מראה המקום בבחינה מפנה למאמר ב-American Family Physician משנת 2021 שאינו בספרייה; פרק 9 ב-Goroll מכסה את אותה קרקע קלינית ולכן העיגון הוא עליו. מדרג חומרת ה-PHQ-9 מופיע בפרק 227, ותכונת גירוי התיאבון של mirtazapine בפרק 91.
ניתוח האפשרויות שנשללו
- אתוספי קלוריות נוזליים (Ensure וכדומה) בין הארוחות הם אמצעי עזר שעשוי להפחית את הסיכון לאובדן משקל באדם שברירי, אבל Goroll מציב אותם כ'אמצעים משלימים' בלבד, בעוד המיקוד העיקרי הוא אבחנה אטיולוגית וטיפול בגורם. כאן הגורם מזוהה — דיכאון — ומתן אנשור לבדו משאיר אותו ללא טיפול.
- במולטי-ויטמין אינו פותר לא את הדיכאון ולא את הגרעון הקלורי. תוספת ויטמינים מכוונת נדרשת במצבי malabsorption (ויטמינים מסיסי שומן) או בחסר מוכח, ובמטופל הזה הבירור היה נקי.
- דFluoxetine היא אנטי-דיכאונית לגיטימית, ו-Goroll אף כותב שקבוצת ה-SSRI נסבלת טוב יותר במבוגרים — ולכן זו לא תשובה אבסורדית, אלא פחות טובה. היא אינה מגרה תיאבון, תחילת ההשפעה אטית יותר מזו שהספר מייחס ל-mirtazapine בקשיש, ובמטופל שהבעיה הקלינית הדומיננטית שלו היא אובדן משקל היא מחמיצה את היתרון הכפול. זה גם ההיגיון שהמפתח בחר.
בחרו תשובה כדי לראות את הניתוח המלא.
שאלה 4
רפואת משפחהבת 50 הסובלת מסכרת מזה 6 שנים, מטופלת ב-Metformin פעם ביום. BMI=38, רמת סוכר בצום 200 mg/dl, רמת HbA1C 7.5%. בעברה פנקריאטיטיס, ובעקבות כך ניתוח כריתת כיס מרה. בהיסטוריה המשפחתית: אחותה בת 35 מאובחנת כסובלת מ-Multiple Endocrine Neoplasia (MEN). איזה שינוי תרופתי הוא המתאים ביותר?
ניתוח התשובות
התשובה הנכונה — הסבר
המטופלת מקבלת Metformin פעם ביום בלבד — כלומר מינון תת-מקסימלי. Goroll מגדיר במפורש טיטרציה: התחלה ב-500 מ"ג פעם ביום, העלאה לשתי מנות לאחר שבוע, ואז העלאה ב-500 מ"ג כל 1–2 שבועות עד השגת היעד או עד מינון מקסימלי של 2,000–2,500 מ"ג ליום. הכלל הקליני הוא שמוסיפים תרופה שנייה רק כאשר המטופל אינו מגיע ליעד תחת Metformin monotherapy — ו-monotherapy פירושו מינון מיטבי, לא מינון התחלתי. HbA1c 7.5% הוא קרוב ליעד, ולכן יש מרווח ממשי להשגת איזון על ידי אופטימיזציה של התרופה הקיימת, ללא הוספת תרופה, ללא הזרקות וללא עלות נוספת. בנוסף, לכל אחת משלוש התרופות המוצעות יש בעיה ספציפית במטופלת הזו: היסטוריה של pancreatitis מצד אחד, וספור משפחתי של MEN אצל אחות מצד שני — שני דגלים אדומים לתרופות ממשפחת ה-incretins. לכן השינוי התרופתי המתאים ביותר הוא העלאת מינון ה-Metformin.
Full Reference
Goroll, Primary Care Medicine, 8th ed. · Ch. 102 — Approach to the Patient with Diabetes Mellitus, 'Biguanides (e.g., Metformin) — Dosing'מראה המקום מפנה ל-Goroll מהדורה 8 פרק 102. המהדורה הדיגיטלית שבספרייה היא ebook ללא מספרי עמודים, ולכן העיגון הוא לפי פרק וכותרת סעיף ולא לפי עמוד. הוריות הנגד של ה-GLP-1 agonists מופיעות באותו פרק, בסעיף Glucagon-Like Peptide-1 (Incretin) Analogs.
ניתוח האפשרויות שנשללו
- אSemaglutide הוא GLP-1 receptor agonist. Goroll קובע שה-GLP-1 agonist contraindicated במי שיש לו היסטוריה אישית או משפחתית של medullary thyroid carcinoma או של MEN type 2 — וזה בדיוק המצב כאן (אחות עם MEN). בנוסף מתועדים דיווחים על acute pancreatitis עם תרופות המשפחה, והמטופלת עברה pancreatitis בעבר. העובדה שהתרופה אטרקטיבית ב-BMI 38 אינה מבטלת הוריית נגד.
- בSitagliptin הוא DPP-4 inhibitor — גם הוא פועל על ציר ה-incretin, ובמטופלת עם pancreatitis בעבר זו אינה הבחירה הראשונה. קלינית חשוב יותר: Goroll מציין שעוצמת הורדת הסוכר של ה-DPP-4 inhibitors היא modest והן ניטרליות למשקל, כלומר הן לא נותנות מענה ל-BMI 38 ולסוכר צום 200 — ובכל מקרה אין טעם להוסיף תרופה שנייה לפני שהמינון של ה-Metformin מוטב.
- דRepaglinide הוא nonsulfonylurea secretagogue: Goroll מציין שהוא מגרה הפרשת insulin מתאי הביתא, שנצפית איתו עלייה במשקל ושעלולה להופיע hypoglycemia. במטופלת עם BMI 38 עלייה במשקל היא בדיוק מה שאיננו רוצים, והתרופה דורשת שלוש מנות לפני ארוחות — תוספת מורכבות ללא יתרון על העלאת ה-Metformin.
בחרו תשובה כדי לראות את הניתוח המלא.
השאלות מוצגות בניסוח מעט שונה מהמקור, ללא שינוי בתוכן.
אהבתם? זו רק ההתחלה.
גישה מלאה ל-1,100 שאלות ממבחני עבר ברפואת משפחה, כל אחת עם הסבר מלא ומקור.
לצפייה במסלולים